При повышении внутриглазного давления (ВГД) ухудшаются условия для циркуляции крови по сосудам глаза. Особенно резко страдает кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва. Высокое давление также служит причиной смещения кзади решетчатой пластинки склеры и сдавления в ее отверстиях волокон зрительного нерва. В результате развивается атрофия нервных волокон в области диска зрительного нерва (ДЗН). Глаукоматозная атрофия проявляется побледнением диска и образованием углубления - экскавации, которая сначала занимает центральный и височный отделы диска, а затем охватывает весь диск.

Следует отметить, что в центре ДЗН углубление есть и в норме (физиологическая экскавация), но до края диска экскавация доходит только при глаукоме. Таким образом, краевая экскавация диска зрительного нерва служит признаком его глаукоматозной атрофии. Глаукоматозная атрофия появляется обычно только через несколько лет после возникновения заболевания при недостаточно эффективном его лечении и прогрессирует столь же медленно. Однако в редких случаях острого повышения внутриглазного давления до высоких значений атрофия зрительного нерва может развиться быстро в течение нескольких дней.

Нарушение питания зрительного нерва, а затем глаукоматозная атрофия приводят к возникновению типичных для глаукомы дефектов поля зрения. Первые изменения возникают в парацентральной области; увеличиваются размеры слепого пятна, особенно его высота, появляются парацентральные скотомы. В дальнейшем такие скотомы могут сливаться со слепым пятном, образуя обширные дугообразные скотомы. Эти изменения сначала обратимы и исчезают при снижении внутриглазного давления, а затем становятся постоянными. Впоследствии появляется сужение поля зрения. Особенно резко границы поля зрения сужаются в верхненосовом сегменте. В далеко зашедшей стадии заболевания остается только трубочное зрение: поле зрения так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубу.

Экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН) — это углубление разной формы и размеров в его центре, может быть нормой или результатом патологических изменений.

1. физиологическая.
2. глаукоматозная.

Физиологическая ЭДЗН

Для более точного исследования изменений, возникающих в диске зрительного нерва, применяют офтальмоскопию с предварительным применением средств, временно расширяющих зрачок. В свете щелевой лампы регистрируют нормальную экскавацию зрительного нерва. Это небольшая ямка в его центре. Такую физиологическую картину регистрируют примерно у 75% здоровых людей. Около 25% такого углубления не имеют.

Форма физиологической ЭДЗН в большинстве случаев правильная округлая, изредка встречаются пациенты с резко заостренными краями, при этом углубление напоминало вид «косого» диска. Также варьируется и размер выемки, различают плоскую и глубокую ее формы. Но нормальная экскавация никогда не затрагивает краев диска зрительного нерва, а располагается исключительно в центре.

Глаукоматозная ЭДЗН

Клиническая картина глазного дна при глаукоме характеризуется наличием глаукоматозной экскавации. Диск имеет бледный цвет, и углубление локализуется на начальном этапе в височной и центральной части, а затем захватывает весь диск, до его краев. Этот дифференциальный признак краевой экскавации специфичен только для глаукомных изменений.

Виды глаукоматозной экскавации

1. колбовидная.
2. темпоральная.
3. углубление с перекрытием.
4. экскавация с ямкой у нижней или верхней верхушки.

Колбовидный вид ознаменует поздний этап глаукомы. Ямка охватывает почти всю поверхность, ее края крутые и изрытые. Темпоральная форма характеризуется увеличением нормального углубления по всем направлениям, но больше всего в темпоральном. Форма правильная, округлая, поэтому зачастую ее сложно отличить от физиологической, края выемки могут быть пологими или крутыми.

Экскавация с ямкой определяется распространением участка выемки к верхней или нижней части, иногда к двоим сразу. Углубление с перекрытием характерно для более глубоких изменений в диске зрительного нерва. В этом случае атрофия затрагивает его глубинные слои, а внутренняя пограничная мембрана сохраняет свою целостность. Ответвления центральных кровеносных сосудов сетчатой оболочки перекрывают область выемки.

Чаще всего при повышенном внутриглазном давлении углубление прогрессирует по темпоральному типу, а при пониженном по типу экскавации с ямкой.

Иная классификация глаукоматозных изменений в связи с топографией углубления выделяет три разновидности изменений.

1. Диск с всеобщей экскавацией.
   Выемка охватывает всю площадь диска зрительного нерва, в этом случае для диагноста не остается сомнений в постановке диагноза – глаукома.
2. Диск с субтотальным углублением.
   Выемка не распространяется на все поверхность диска, однако выпячивается в сторону нижнего или верхнего полюса. Предполагается, что ранее присутствовала больших размеров нормальная экскавация, но патологические процессы привели к распаду ткани диска лишь в определенных местах.
3. Подгруппа патологических ЭДЗН.
   Это наиболее трудная для диагностики разновидность, так как углубление не достигает края и вокруг него есть окружность неизмененной ткани. Однако такая патология имеет склонность к прогрессированию и считается, что это переходная форма от нормальной к глаукоматозной экскавации.

К головке зрительного нерва относят его внутриглазную часть и прилежащий к глазу участок нерва (протяженностью I-3 мм), кровоснабжение которого в некоторой степени зависит от уровня ВГД. Термин "диск зрительного нерва (ДЗН)" используют для обозначения видимой при офтальмоскопии части ГЗН.

17.1.3.1. Анатомия и кровоснабжение

ГЗН состоит из аксонов ганглионарных клеток сетчатки (ГКС), астроглии, сосудов и соединительной ткани. Количество нервных волокон в зрительном нерве варьирует от 700 000 до 1 200 000, с возрастом оно постепенно уменьшается. Ежегодная потеря аксонов составляет около 4000. ГЗН делят на 4 отдела (рис. 17.8): поверхностный (ретинальный), преламинарный, ламинарный и ретроламинарный. Поверхностный отдел образован аксонами ГКС (95 % объема) и астроцитами (5 %), в преламииарном отделе количество астроцитов значительно больше (20-25 %), их отростки образуют глиальную решетчатую структуру. В ламинарном отделе к нервным волокнам и астроглии добавляется соединительная ткань, из которой образована решетчатая пластинка склеры (lamina cribrosa).

Ретроламинарный отдел существенно отличается от других отделов ГЗН: в нем уменьшается количество астроцитов, появляется олигодендроглия, нервные волокна одеваются в миелиновые оболочки, а зрительный нерв - в мозговые.

Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких перфорированных листков соединительной ткани, разделенных астроглиальными прослойками. Перфорации образуют 200-400 канальпев, через каждый из которых проходит пучок нервных волокон (рис. 17.9). В верхнем и нижнем сегментах решетчатая пластинка тоньше, а отверстия в ней шире, чем на других ее участках. Эти сегменты легче деформируются при повышении ВГД.

Диаметр ДЗН варьирует от 1,2 до 2,0 мм, а его площадь - от 1,1 до 3,4 мм2. Следовательно, при одинаковом уровне ВГД деформирующая сила, действующая на ДЗН, может различаться в 3 раза. Величина ДЗН зависит от размера склерального канала. При близорукости канал более широкий, при гиперметропии - более узкий.

В ДЗН различают невральное (нейроретжальное) кольцо и центральное углубление - физиологическую экскавацию, в которой расположен фибро-глиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки (рис. 17.10). Топографические особенности расположения нервных волокон в ДЗН представлены на рис. 17.11.

Вокруг ДЗН могут располагаться (не во всех случаях) склеральное кольцо (узкая щель между ДЗН и хориоидеей), а также а- и р-зоны.3-3она - кольцо неравномерной ширины и часто неполное, образовавшееся в результате ретракции или дистрофии пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи (рис. 17.12). Эта зона больше выражена с височной стороны ДЗН и часто наблюдается при близорукости и косом диске. а-Зона характеризуется гиперпигментацией и располагается по краю ДЗН или, если есть р-зона, по ее наружному краю.

Кровоснабжение преламинарного и ламинарного отделов ГЗН осуществляется из ветвей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а ретинального отдела - из системы центральной артерии сетчатки (ЦАС). Ретроламинарный отдел ГЗН получает питание в основном из ЗКЦА, но также из центропетальных ветвей пиальных артерий и центрофугальных ветвей ЦАС. Ветви ЗКЦА могут образовывать в ГЗН полное или неполное артериальное кольцо (кольцо Цинна - Галлера). Зависимость кровотока от ВГД в ретроламинарном отделе ГЗН обусловлена существованием возвратных артериальных ветвей, идущих от внутриглазной части ГЗН (рис. 17.13).

Микрососудистые сети ГЗН и сетчатки имеют одинаковое строение. Они осуществляют барьерную функцию и обладают выраженной способностью к ауторегуляции кровообращения. Кровоснабжение ГЗН имеет сегментарный характер, обусловленный существованием зон раздела сосудистой сети.

17.1.3.2. Особенности глаукомной оптической нейропатии

Глаукомная оптическая нейропатия - основное звено в патогенезе глаукомы, так как ее возникновение и развитие служат непосредственной причиной снижения зрительных функций и слепоты у больных глаукомой.

Для ГОН характерны особенности, позволяющие отличить ее от других поражений зрительного нерва. Медленный процесс кавернозной дегенерации нервных волокон продолжается в течение многих лет. При этом сначала поражаются только отдельные пучки нервных волокон, являющиеся аксонами крупных ганглиозных клеток (М-клетки), расположенными в парамакулярной зоне сетчатки. Решетчатая пластинка склеры прогибается кзади, канальцы в ней деформируются (рис. 17.14). Атрофия нервных волокон начинается на уровне этой пластинки.

Прогрессирующее расширение центральной экскавации вследствие атрофии нервных волокон сопровождается неравномерным сужением неврального кольца (рис. 17.15) вплоть до полного его исчезновения в терминальной стадии болезни. В отличие от большинства других ней-ропатий распад нервных волокон не сопровождается пролиферацией астроглии и соединительной ткани. Атрофический процесс распространяется на сетчатку, в которой образуются характерные дефекты в слое нервных волокон ганглионарных клеток.

Нередко на ДЗН или около него в результате тромбирования микрососудов возникают расслаивающие геморрагии. ГОН часто сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее, ведущими к возникновению или расширению р-зоны (halo glaucomatosa).

Патогенез . Несмотря на многочисленные исследования, патофизиологические механизмы ГОН изучены не полностью. Ниже суммированы основные факторы, которым придают значение в патогенезе ГОН.

Продолжительное повышение ВГД приводит к механической деформации опорных структур ГЗН, неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается нарушением их проводимости, а затем и атрофией. К аналогичным последствиям может привести снижение давления цереброспинальной жидкости в ретроламинарном отделе ГЗН.

Диффузная или фокальная ишемия также может послужить причиной развития характерных для глаукомы процессов в ГЗН. Ишемия может быть обусловлена изменениями в микрососудах и реологии крови, снижением перфузионного давления крови из-за повышения ВГД, дисфункцией сосудистого эндотелия и нарушением ауторегуляции кровообращения в ГЗН.

Механическое давление на ГЗН и ишемия служат пусковыми факторами, ведущими к развитию глаукомной оптической нейропатии. При экспериментальной глаукоме обнаруживают остановку всех видов аксоплазматического транспорта на уровне решетчатой пластинки склеры. Прекращение поступления нейротрофических компонентов от терминалов аксонов к телу клетки может служить причиной апоптоза - программированной смерти клеток.

В процессе апоптоза из поврежденных ганглионарных клеток действуют цитотоксические факторы, которые вызывают повреждение соседних клеток, расширяя таким образом сферу поражения. К таким факторам относят глутамат, перекиси, избыточное поступление в клетки ионов кальция, супероксиданиона и оксида азота, образование токсичного для клеток пероксинитрита.

Офтальмоскопические симптомы . Различают несколько клинических разновидностей глаукомной экскавации ДЗН: вертикально-овальную, темпоральную, блюдцевидную и колбо-видную экскавации, а также экскавацию с выемкой (рис. 17.16). Первые два типа характеризуются расширением экскавации во все стороны, но все же больше в нижне- и/или верхнетемпоральном направлениях. Края экскавации могут быть крутыми, подрытыми или пологими. В последнем случае углубление в ДЗН иногда имеет два уровня, напоминая по форме блюдце (блюдцевидная экскавация). Экскавация с выемкой характеризуется прорывом к верхнему или нижнему полюсу, колбовидная - подрытыми краями, она часто наблюдается при далеко зашедшей и терминальной глаукоме. Плоская и мелкая экскавация, занимающая весь диск или его височную половину, иногда имеет неглаукоматозное происхождение. Она встречается у лиц старческого возраста (склеротическая экскавация) и при близорукости высокой степени.

Изменения зрительных функций . Изменения зрительных функций при хронической глаукоме возникают незаметно для больного и медленно прогрессируют, их обнаруживают с помощью психофизических методов исследования только после потери значительной (30 % и более) части нервных волокон в ГЗН. Это затрудняет выявление ГОН в ранней стадии и дифференциальную диагностику глаукомы и доброкачественной офтальмогипертензии.

Изменения зрительных функций» при ГОН проявляются в снижении светочувствительности, замедлении сенсомоторной реакции, снижении пространственной и временной контрастной чувствительности. Эти изменения могут быть диффузными и фокальными. Диффузные изменения зрительных функций не специфичны для глаукомы. Они наблюдаются при различных поражениях светопроводящей и световоспринимающей систем глаза. Фокальные изменения вызваны поражением отдельных пучков нервных волокон в ГЗН. Они проявляются в образовании характерных для глауком очаговых или секторальных дефектов поля зрения.

Исследование поля зрения проводят с помощью периметрии или кампиметрии, при этом оценивают состояние всего поля зрения или его центрального отдела в пределах 25- 30° от точки фиксации взора. Различают кинетическую и статическую периметрию. Первая позволяет определить границы поля зрения, положения изоптер, топографию и размер относительных и абсолютных скотом. Статическая периметрия имеет пороговые и надпороговые программы. В первом случае определяют пороговые значения дифференциальной световой чувствительности глаза в исследуемых точках поля зрения. Надпороговые методы позволяют выявить только грубые нарушения светочувствительности; их часто используют как скрининговые методики.

Для глаукомы характерна следующая последовательность изменений поля зрения: увеличение размеров слепого пятна, появление относительных и абсолютных парацентральных скотом и назальной ступеньки на изоптерах; сужение поля зрения с носовой стороны; концентрическое сужение поля зрения; светоощущение с неправильной проекцией света; полная слепота (рис. 17.17 -17.19).

Изменения зрительных функций при ГОН включают органические и функциональные компоненты. Последние могут быть устранены или по крайней мере уменьшены с помощью рационального лечения.

Экскавация диска зрительного нерва (excavatio disci nervi optici; лат. excavatio углубление) углубление в диске зрительного нерва, наблюдаемое при офтальмоскопии.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "экскавация диска зрительного нерва" в других словарях:

Большой медицинский словарь

Пустое турецкое седло … Википедия

ГЛАУКОМА ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ - мед. Закрытоугольная глаукома результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей.… … Справочник по болезням

ГЛАУКОМА ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - мед. Хроническая открытоугольная глаукома хроническое заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), что приводит к экскавации и атрофии зрительного нерва и прогрессирующему сужению полей зрения. Под термином… … Справочник по болезням

Диска зрительного нерва (excavatio disci nervi optici; лат. excavatio углубление) углубление в диске зрительного нерва, наблюдаемое при офтальмоскопии. Экскавация атрофическая (е. atrophica) глаукоматозная Э. блюдцеобразной формы, занимающая весь … Медицинская энциклопедия

I Глазное дно (fundus oculi) видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока, включающая диск зрительного нерва, сетчатку с сосудами и сосудистую оболочку. Исследования Г. д. проводят методом офтальмоскопии (осмотр под… … Медицинская энциклопедия

I Глаукома (греч. glaukōma от glaukos голубовато зеленый) заболевание Глаз, основным проявлением которого является повышение внутриглазного давления. Глаукому подразделяют на первичную и вторичную. Первичная Г. обычно развивается у лиц старше 40… … Медицинская энциклопедия

- (excavatio disci; син. экскавация физиологическая) воронкообразное углубление (в центре или в наружной половине) диска зрительного нерва, не доходящее до его края; наблюдается при офтальмоскопии здорового глаза … Медицинская энциклопедия

- (g. evolutum) стадия Г., характеризующаяся появлением признаков глаукоматозной атрофии зрительного нерва (стойкое сужение поля зрения, краевая экскавация диска и др.) … Большой медицинский словарь

3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Дифференцирование по офтальмоскопической картине физиологи­ческой и глаукоматозной экскавации может встретить затрудне­ния. Поэтому в офтальмологической литературе, преимуществен­но последних лет, появились работы, показывающие необходимость тщательного изучения диска зрительного нерва во всех сомнитель­ных для диагноза случаях. Естественно, что правильный подход к дифференциальной диагностике патологической и физиологичес­кой экскавации может быть осуществлен только при знании осо­бенностей топографии физиологической экскавации и ее вариантов.

В здоровых глазах физиологическая экскавация обычно имеет круглую форму или форму горизонтального овала. Исключение со­ставляют диски с атипичным строением при высокой близорукости и некоторых конгенитальных аномалиях (нижний конус, ямка дис­ка зрительного нерва).

Физиологическая экскавация может варьировать по величине и нередко занимать эксцентричное положение па диске. Считается, что даже при болыпои величине физиологической экскавации она должна быть окружена кольцом неизмененной ткани диска зри­тельного нерва. Это общее и давно известное положение в основ­ном не претерпело изменений. Сама физиологическая экскавация чаще бывает неглубокой, края ее обычно не подрыты и сосуды поэтому проходят по диску без явного перегиба по краю экскава­ции, хотя они могут иногда быть несколько сдвинуты в носовую сторону.

В глаукомных глазах в соответствии с офтальмоскопической то­пографией экскавации можно выделить три группы дисков.

1. Диски с тотальной экскавацией. Экскавация занимает все пространство диска зрительного нерва, не оставляя окружающего ее кольца здоровой ткани. В этих случаях диагностических сом­нений обычно не бывает.

2. Диски с субтотальной экскавацией. Эктазия диска пе зани­мает всего его пространства, но при этом достигает края диска в области его верхнего или нижнего полюса, чаще несколько смеща­ясь в височную сторону. Кирщ и Андерсон (Кп-зсЬ, АпЯегвоп, 1973) считают, что обычно в таких случаях до развития патологи­ческой экскавапии была большая физиологическая экскавация, а

приобретенные изменения привели к распаду ткани диска лишь в одном сегменте ее окружности. В эту же группу можно отнести глаукоматозныс экскавации в форме вертикального овала. Пред­полагается, что до образования глаукоматозной экскавации была небольшая, расположенная эксцентрично между центром диска и верхним или нижним его краем физиологическая экскавация.

Приобретенные изменения привели к деструкции ткани, вплоть до края диска в верхнем или нижнем секторе, в результате этого экскавация приобрела форму вертикального овала. При тщатель­ном исследовании диска диагностика этого вида экскавации мо­жет быть точной. "

3. Группа патологических экскаваций, выделенная Киршем и Андерсоном, представляет наибольшие трудности для диагности­ки. Экскавация относительно небольшая по размеру. Она не до­стигает края диска и окружена неравномерным по ширине коль­цом неизмененной ткани. Однако экскавация имеет явную тен­денцию к распространению в верхнем иди нижнем сегментах, что приводит к сужению кольца неизмененной ткани диска или в од­ном или в обоих отих направлениях. Во всех вариантах такая &кс-кавация имеет форму вертикального овала. При этой форме экс-"кавации^е соблюдается установившееся представление о том, что патологическая экскавация непременно должна быть краевой. Поэтому, скорее всего, она отражает состояние перехода физиоло­гической экскавации в глаукоматозную и является этапом этого динамического процесса.

В связи с возникающими трудностями при клиническом рас­познавании глаукоматозиой экскавации и особенно дифференциро­вании ее от физиологической важное значение имеет изучение де­талей топографии диска зрительного нерва. Это может быть до­ступным при современной стандартизированной технике исследо­вания. Несомненно, что обычная офтальмоскопия в обратном виде недостаточно информативна, и если основываться только нл ее показаниях, нетрудно допустить ошибку в диагностике. Это осо­бенно важно в тех случаях, когда нахождение или отсутствие па­тологической экскавации берется в качестве критерия для диф­ференцирования глаукомы от так называемых гипсртензивных сос­тояний.

Современный подход к диагностике экскавации строится на ис­пользовании нескольких методов исследования диска зрительного нерва, в сумме дающих наибольшее количество сведений о конфи­гурации диска и экскавации. 5 С этой целью последовательно приме­няются прямая и непрямая офтальмоскопии, исследование щелевой лампой с контактной линзой Гольдмапа и стереофотография дис­ка зрительного нерва с обычным и двухлинзовым увеличением., Ре­зультаты всех этих исследований необходимо коррелировать для каждого случая изучения диска (Оикю-ЕИег, 1969; БсЬ^агП, 1973; Кп-всп, Апаегаоп, 1973; У^е1втап, 1973). При прямой офталь­москопии нередко возникают трудности из-за того, что не удается охватить контуры диска зрительного псрва, однако ясно видны детали исследуемой зоны диска. Поэтому хорошим дополнением является биомнкроскония диска зрительного нерпа. Луч щелевой лампы, последовательно передвигающийся по поверхности диска, позволяет достаточно точно определять по изменению его девиации характер контуров как экскавации, так и самого диска зрительно­го нерва. По данным Кирша и Вейсмана, максимальную информа­цию об анатомотопографпческих особенностях диска можно по­лучить при ^изучении хорошо выполненных стереоскопических фотографии. >"В частности, появляется возможность для изучения цветового контраста между краем диска и окружающим его в ря­де случаев Ьа]о, создаются условия для тщательного об-ьектиппо-го изучения грант; диска и их соотношения с мелкими сосудами, изгиб которых может иметь принципиальное значение для диаг­ностики. Одновременно фотодокумонтация диска зрительного нер­ва необходима для определен ля соотношения экскавация - диа­метр диска, что может быть применено как для ранней диагности­ки глаукомы, так и для изучения динамики развития экскавации. Таким образом, точное определение экскавации невозможно без соответствующих этой важной задаче методов исследования.

Идентификация физиологической и глаукоматозной экскавации явилась предметом исследования ряда авторов. Элыпниг (1904) считал, что физиологическая экскавация наиболее легко распозна­ется, если се пространство напоминает по форме конус пли ци­линдр. При этом поперечные срезы диска на псех уровнях экска­вации дают круг. При большой физиологической экскавации мож­но судить о ее круглом очертании, если края экскавации примерно концентричны границе диска. Иногда физиологическая экскавация, сохраняя форму круга, может располагаться эксцентрично, приво­дя к сужению височной части окружающего ее кольца ткани дис­ка. Отмечаются трудности при определении границы физиологичес­кой экскавации, если края ее.покаты. Однако тщательные исследо­вания, в том числе прямая офтальмоскопия и биомикроскопия с направлением луча под разными углами, помогают увидеть край экскавации. Также бывает нелегко составить представление о круг­лой форме экскавации при косом вхождении зрительного нерва. Нервные волокна из верхнего и носового секторов сетчатки делают крутой изгиб, образуя при этом четко очерченную верхпе-посовую границу экскавации. Нервные волокна из нижнего и височного сек­торов сетчатки, прежде чем войти в зрительный нерв, образуют ту­пой угол. П результате нижняя и височная границы экскавации имеют скошенные края. При клиническом исследовании ппжне-вп-сочпая часть кольца диска продетанляется широкой, а верхне-носо-вая его часть наиболее узкой, так как здесь край экскавации острый и как бы подрытый. Несмотря на сужение кольца диска в верти­кальном меридиане, вследствие его необычной конфигурации нель­зя считать, что дкскавацня имеет патологическую вертикальную экспансию. Поперечные срезы, перпендикулярные к ходу нервных волокон показывают, что стенки, ограничивающие экскавацию, приближаются к форме круга. Даже если эту округлую форму экс­кавации трудно себе представить при исследовании, важно уловить в ее конфигурации физиологический вариант, не связанный с глау­комой.

Таким образом, при всем разнообразии клинического проявле­ния физиологической экскавации основными признаками ее нуж­но считать круглое очертание и сохранность кольца здоровой тка­ни диска по меридианам 12 и б час. в такой же степени, как и на остальных его участках в зоне границы диска зрительного нерва.

Варианты в конфигурации глаукоматозной экскавации также могут создавать трудности при ее клинической диагностике. В на­стоящее время, как было сказано, считается, что при всем разнооб­разии отдельных апатомо-топографических деталей глаукоматозной экскавации по форме она в отличие от физиологической приближа­ется к вертикально ориентированному овалу (\Уе18тап е1 а1., 1973;

К.1Г5СН, Анаегзоп, 1973). Еще Элыпниг, не имея современных ме­тодов исследования, считал, что для глаукомы типично распростра­нение экскавации по вертикали и по этому признаку можно диф­ференцировать глаукоматозную экскавацию от физиологической. Чандлер и Грант (СЬапсПег, (лгаШ, 1965) нашли, что при экспан­сивном росте глаукоматозной экскавации кверху и книзу она дости­гает края диска в верхне- или нижне-темноралыюм квадрантах. Затем Бегг, Дрене, Гольдман (Ве.^, Вгапсе, СгоМтапн, 1972) под­твердили это при помощи метода стереофотограмметрии. Доста­точно точное определение формы экскавации в.виде вертикального овала не всегда является простым. При очерченных краях глауко­матозной экскавации большая или меньшая степень вытянутости ее в вертикальном направлении очевидна.

"Кирш с соавт. считают, что этого достаточно для того, чтобы считать такую экскавацию глаукоматозной, даже если она нигде не доходит до края диска. Труднее определить форму экскавации, если края ее покаты. Тогда рекомендуется обращать внимание па допол­нительные диагностические признаки. В глубине экскавации можно различить поле, которое, как бы ограничивая ее изнутри, имеет форму вертикального овала. Эта особенность может быть полезной для диагностики. В некоторых случаях можно видеть, что около верхнего и нижнего краев диск! проходит меньше нервных волокон, чем у темпоральной и носовой его границ. Это клинически распоз­нается по острым краям экскавации в зоне меридианов 12 и 6 час., где выявляются внезапные изменения в ходе ретипальных сосу­дов (паралаксированне их)Г.^Кроме того, сверху и снизу или от­сутствует розовая окраска кольца ткани диска или же она весьма слабо выражена, в то время, как в позальных н темпоральных ее отделах обычно сохранен розовый цвет ткани. Концепция о верти­кальном овале как основном признаке глаукоматозной экскавации важна не только потому, что сама форма экскавации, вернее ее обнаружение, может помочь в диагностике спорных случаев, но потому, что она отражает патологию. Имеется взгляд (ЮгвсЬ, Апаегзон, 1973), что «вертикальный овал» характеризует раннюю деструкцию нервных волокон, которые входят в зрительный нерв в области верхнего и нижнего полюсов диска зрительного нерва.

Глаукоматозная экскавация, не имеющая в геометрическом по­нимании формы овала, может сформироваться у лиц с большой физиологической экскавацией и поэтому узким кольцом окружаю­щей ее ткани диска. Присоединившаяся глаукома приведет к дес­трукции нервных волокон в верхнем и нижнем полюсах диска, однако вертикальное удлинение экскавации окажется недостаточ­ным для идентифицирования ее с овалом. Диагностическими крите­риями глаукоматозпой экскавации тогда будет «касание» ее верх­него и нижнего краев границы диска. Как показал Кронфельд (КтопГеМ, 1959), источником ошибок при диагностике экскавации могут быть неточные определения соотношения края экскавации и края диска зрительного нерва, что вполне возможно, когда име­ется зона перипаииллярной атрофии хориоидеи или Ьа1о, которые могут давать блик в виде полумесяца. Эта зона иногда принимает­ся за часть диска и поэтому ошибочно считается, что экскавация не достигает края диска, в то время как в действительности она является краевой. Кронфельд рекомендует в таких случаях найти участок, где зону атрофии хориоидеи или Ьа1о можно отграничить от края диска и от этого места проследить за истинным краем дис­ка на всем его протяжении. Обсуждается в литературе и вопрос о носовом смещении сосудов диска.

Кирш с соавт. оспаривают патогномопичность этого призна­ка для глаукомных изменений диска. Носовое смещение нередко видно при больших физиологических экскавациях. Такое располо­жение сосудистого пучка позволяет отграничить край экскавации, что особенно ясно видно при прямой офтальмоскопии, но носовое смещение не имеет значения для дифференциальной диагностики между глаукоматозпой и физиологической экскавациями.

У больных глаукомой, как известно, нередко наблюдается пери-папиллярное Ьа1о. Примароз (Ргппагозе, 1969) нашел, что оно бывает статистически чаще в глаукомных глазах, чем в неглау-комных. Считается, что образование Ьа1о отражает недостаточность циркуляции в задних цилиарных артериях - источниках крово­снабжения диска и шерипапиллярной зоны хориоидеи. В серии наблюдений Кирша и Андерсона Ьа1о было найдено в большинст­ве случаев выраженной глаукоматозной экскавации. Однако не­редко Ьа1о можно встретить и в неглаукоматозных глазах, как од­ну из форм коцгепитальных аномалий. Его трудно отличить от приобретенного, поэтому значение Ьа1о для диагностики глауко­мы сомнительно. При подрытых краях экскавации сосуды как бы исчезают из поля зрения, в месте перехода их на окружающее кольцо диска. Это особенно выражено в случаях с глубокой глау­коматозной экскавацией, имеющих ампулообразную форму. Одна­ко такую ампулообразную форму может иметь и физиологическая экскавация. Различие со­стоит в том, что при ампу-лообразной глаукомной экскавации сосуды прохо­дят по склеральному коль­цу диска, а при ампулооб-разной физиологической - через периферическое кольцо нормальной ткани диска.

Следует также остано­виться па значении иссле­дования отношения экска­вация/диск. Получаемые при этом количественные параметры важны, види­мо, для "эпидемиологиче­ского изучения глаукомы. В литературе обсуждается их диагностическая цен­ность, а также возмож­ность использования при генетических исследовани­ях. Нормальная величина отношения Эгор/Дгпр была принята равной 0,3. Исхо­дя из этого, некоторые ис­следователи считают, что увеличение Э/Д должно учитываться при ранней диагностике глаукомы. Ап-мали (1969), Бекер (1970) показали, что отношение Э/Д генетически детерми­нировано и зависит от та­ких, также наследствен­ных, параметров, как внут­риглазное давление, лег­кость оттока и ответ внут­риглазного давления па инсталляции кортикосте-роидов.

Дальнейшие исследо­вания Вейсман, Бекер и соавт. (1973) дали новые факты, подтверждающие важность изучения соотношения не только между диаметром экскавации и диаметром диска, но и между диаметрами самой экскавации.

У здоровых и больных открытоугольной глаукомой на цветных фотографиях проводились измерения вертикального и горизонталь­ного диаметра экскавации. Вертикальная элонгация экскавации редко встречалась у больных с неизменным полем зрения. Она бы­ла отмечена значительно чаще у больных глаукомой (57%), чем у лиц, не страдающих глаукомой. Это свидетельствует в пользу при­обретенного характера вертикальной элонгации и достаточно убе­дительно подтверждает уже описанное выше диагностическое зна­чение формы экскавации. Однако принципиальное значение рабо­ты Вейсман и Бекер состоит в том, что авторы возвращаются к вопросу о том, предшествует ли глаукомная экскавация нарушению поля зрения или следует за ней. Как известно, по этому поводу до сих пор имеются разногласия. Авторы, проводя тщательные сопоставления данных исследования поля зрения на периметре Гольдмана и соотношения диаметров экскавации, пришли к за­ключению, что вертикальная элонгация экскавации в большинстве случаев предшествует ранним нарушениям в поле зрения и уве­личивается при их появлении.

Таким образом, вырисовывается перспектива прогнозиров-гниа нарушения зрительных функций на основании сравнения верт^ кального и горизонтального диаметров экскавации. Надо полагать, что еще большую ясность в этот вопрос внесут дальнейшие иссле­дования, основывающиеся на предложенной авторами методике.